Fiche patient

FICHE PATIENT

Nom - Prénom *

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Ville - CP *

Téléphone *

Date de naissance *

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BILAN MEDICAL

ÉVALUEZ VOTRE SOMMEIL:

Infarctus du myocarde (de moins de 6 mois) *

Oui

Non

Infarctus coronarien

Oui

Non

Hypertension artérielle non stabilisée *

Oui

Non

Artériopathie membre inférieur *

Oui

Non

AVC embolie pulmonaire *

Oui

Non

Thrombose veineuse profonde / phlébite *

Oui

Non

Hospitalisation de moins de 6 mois *

Oui

Non

Intervention chirurgicale de moins de 6 mois *

Oui

Non

Syndrome de Raynaud *

Oui

Non

Affection respiratoire (asthme, broncho-pneumopathie) *

Oui

Non

Angine de poitrine *

Oui

Non

Colique néphrétique, colique hépatique *

Oui

Non

Hyperuricémie (crise de goutte) *

Oui

Non

Dispositif médical sous cutanée, prothèse *

Oui

Non

Epilepsie *

Oui

Non

Prise de toxique, alcool *

Oui

Non

Etat fébrile *

Oui

Non

Allergie au froid *

Oui

Non

Grossesse connue *

Oui

Non

Infection cutanée, plaie, cicatrice, tatouage récent *

Oui

Non

Piercing *

Oui

Non

Comment avez-vous connu le centre FIT 360 *

CONDITIONS *

Je reconnais que la nature de la Cryothérapie ainsi que ses risques et avantages m’ont été expliqués en termes que j’ai compris. Je suis informé(e) que dans le cas de prise de drogue ou d’alcool, toute séance de Cryothérapie est formellement interdite.